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Formulaire
Votre nom :
Date de naissance :
ex : 1965-01-30 (aaaa-mm-jj)
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Êtes-vous en bonne santé ?
Oui
Non
Êtes-vous suivi par un médecin actuellement ?
Oui
Non
Si oui, pourquoi ?
Êtes-vous allergique à un ou des médicaments ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Prenez-vous des médicaments ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous déjà subi une opération majeure ?
Oui
Non
Si oui, pourquoi ?
Avez-vous été gravement malade depuis 5 ans ?
Oui
Non
Si oui, décrivez :
Avez-vous été hospitalisé depuis 5 ans ?
Oui
Non
Si oui, pourquoi ?
Avez-vous perdu beaucoup de poids récemment ?
Oui
Non
Avez-vous une hépatite ?
Oui
Non
Avez-vous été soigné (e) pour anémie ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie ?
Oui
Non
Êtes-vous diabétique ?
Oui
Non
Êtes-vous cardiaque ?
Oui
Non
Souffrez-vous de désordres hormonaux ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes d’estomac ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes de pression sanguine ?
Oui
Non
Avez-vous le sida ou êtes-vous séropositif ?
Oui
Non
Avez-vous d’autres problèmes de santé ?
Oui
Non
Si oui, expliquez :
Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Si oui, de combien de mois :
Je déclare les renseignements médicaux ci haut mentionnés exacts :
